close
تبلیغات در اینترنت
بررسی رادیوگرافیک همترازی محوری اندام تحتانی یا اسکنوگرام اندام تحتانی
loading...

انجمن پرتونگاران برتر ایران [ISPR]

Radiographic Analysis of Lower Limb Axial Alignments By Soheil Raeisi in FA  بررسی رادیوگرافیک همترازی محوری اندام تحتانیمقدمه اوستئومی قسمت فوقانی تیبیا (HTO) یک نوع عمل جراحی است که با هدف برقراری مجدد فشار (تعادل وزن) روی سطوح مفصلی در زانو می شود که این فرایند با بریدن ( osteotomizing) قسمت پروگزیمال تیبیا ( که فقط در زیر صفحه تیبیا) صورت گرفته و با عمل باز در محدوده مورد نیاز یک برش مثلثی ایجاد می شود و تغییر در هندسه اندام تحتانی صورت می گیرد. با انجام این شیوه ، قادر خواهیم بود…




آخرين مطالب






Radiographic Analysis of Lower Limb Axial Alignments

By Soheil Raeisi in FA


 بررسی رادیوگرافیک همترازی محوری اندام تحتانی

مقدمه

اوستئومی قسمت فوقانی تیبیا (HTO) یک نوع عمل جراحی است که با هدف برقراری مجدد فشار (تعادل وزن) روی سطوح مفصلی در زانو می شود که این فرایند با بریدن ( osteotomizing) قسمت پروگزیمال تیبیا ( که فقط در زیر صفحه تیبیا) صورت گرفته و با عمل باز در محدوده مورد نیاز یک برش مثلثی ایجاد می شود و تغییر در هندسه اندام تحتانی صورت می گیرد. با انجام این شیوه ، قادر خواهیم بود که بار مفصل آسیب دیده را به سطح مفصلی سالم منتقل کنیم. در انجام این آزمون بسیار اهمیت دارد که از ایجاد عوارض پس از جراحی و از دست رفتن اصلاح صورت گرفته جلوگیری شود. در برنامه ریزی های قبل از عمل HTO ،  محور مکانیکال و آناتومیکال اندام تحتانی و زوایای بین فمور و تیبیا باید اندازه گیری شود. همترازی اندام تحتانی [ lower limb alignment] عموما به تصاویر رادیوگرافیکی دو بعدی خاکستری از کل اندام تحتانی گفته می شود. زوایای مفصل هیپ زانو- مچ یا زاویه تیبیوفمورال اندازه گیری های مهمی هستند که واروس یا والگوس بودن زانو را تعیین می کنند. همترازی پس از عمل باز HTO به برنامه ریزی صحیح قبل از عمل و تکنیک های بسیار ظریف در حین جراحی بستگی دارد. اگر چه که نرم افزارهایی مانند  mediCAD® or PreOPlan®برای تعیین همترازی اندام تحتانی استفاده می شوند اما روش کاملا دقیقی وجود ندارد که ابتدا و انتهای محورها را تعیین کند و روش های فعلی مبنی بر فرضیاتی اند که می توانند در افراد مختلف متفاوت باشند. به عنوان مثال پاپ و راپ محور مکانیکال فمور را در دایره سر فمور در نظر گرفته اند. مرکز این دایره را نقطه عطف(مرجع) در نظر می گیرند. نقطع مرجع دیگر را مرکز زانو در نظر می گیرند که می توان آنرا در نقطه میانی خط واصل خار تیبیا یافت. در موارد حاد استئوآرتریت با سابولوکسیشن [جابجایی] مفصل زانو، دو نقطه میانی جداگانه از تیبیا و فمور نیاز است که تعیین شود. یک خط عمود به مفصل ساب کندرال پروگزیمال تیبیا و دیستال فمور در وسط خط عرضی مفصل طرح کنید. مرکز مفصل تیبیوتالار ، نقطه مرکزی عرض تالار و در نقطه میانی ارتفاع تالار می باشد. برای پی بردن به دیگر نقاط ، مورلند 5 نقطه دیگر را شناسایی کرد که می توان به عنوام مرکز مفصل زانو مورد بررسی قرار داد: بریدگی فمور (femoral notch) ، خار تیبیا ( tibial spines) ،کندایل های فمور ، بافت نرم ، صفحه تیبیا( tibia plateau).

برای رسم محور مکانیکال نقاط مرجع مذکور را باید بوسیله یک خط به هم متصل کرد. محور مکانیکال فمور از اتصال مرکز زانو به مرکز سر فمور به دست می آید. محور مکانیکال تیبیا نیز به وسیله اتصال یک خط از وسط زانو به وسط مفصل مچ حاصل می شود. دیگر خط های مهم عبارتند از خط تحمل وزن (WBL) که از مرکز سر فمور شروع می شود و در مرکز مفصل مچ پایان می یابد.

هدف از این مطالعه

هدف از این مطالعه عبارت است از معرفی روشی نوین برای بررسی رادیوگرافیک کل اندام تحتانی و معرفی صحت محور های آناتومیکی و مکانیکی آن. این متد همچنین در آزمایشات همترازی اندام تحتانی در بیمارانی که ناهنجاری واروس قبل و بعد از عمل HTO دارند برای تعیین نوع عمل جراحی استفاده خواهد شد.

روش

این مطالعه بر طبق روش تعیین نقاط مرجع و به دنبال آن محور های اندام تحتانی استوار است. در اینجا ما چگونگی تعیین نقاط مرجع را خواهیم یافت.

A.     نقاط مرجع سر فمور

برای پیدا کردن نقطه مرجع در سر استخوان ران یک دایره در اندازه مناسب با سر در نظر بگیرید. باید بهترین دایره مناسب بر روی سر فمور در نظر گرفت. دایره  می توان با استفاده از تعیین سه نقطه در حد فاصل تصویر سر استخوان ران کشید. همانند نمونه نشان داده شده در شکل 1. سه نقطه در ساعت های 11 ، 3 و 5 روی سر فمور انتخاب کنید.(شکل a 1) . مرکز این دایره را به عنوان مرکز سر فمور در نظر گرفته و به عنوان نقطه مرجع پررنگ کرده ایم.(شکل b 1).

اسکنوگرام اندام تحتانی

شکل 1. پیدا کردن مرکز سر فمور؛ (a) سه نقطه را در کناره های سر فمور مکان یابی کنید (b) دایره ای متناسب با این سه نقطه رسم کنید.


 

 B.      نقطه مرجع فمور در مفصل زانو

محور مرکزی فمور را در مفصل زانو به روش زیر می توان یافت. دو نقطه روی کندایل های فمور رسم می کنیم که هر کدام به وسیله سه نقطه بر روی هر کندایل توسط رسم دایره متناسب با اندازه آن ایجاد شده است (تصویر 2a). سپس خط مماس با دو دایره رسم می شود. وسط این خط مماس رسم شده را به عنوان نقطه مرجع فمور در مفصل زانو تعریف می کنیم.

 اسکنوگرام اندام تحتانی

تصویر 2. مراحل یافتن نقطه مرجع فمور در مفصل زانو

1.      سه نقطه را در روی لبه هر کندایل مکان یابی کنید

2.      دو دایره متناسب با نقاط رسم کنید.

3.      خط مماس با این دو دایره را رسم کنید

4.      یک نقطه در میان محل تقاطع هر خط مماس و هر دایره  رسم کنید.

5.      نقطه مرجع مورد مطالعه وسط این دو نقطه می باشد.

 


 

C.     نقطه مرجع پروگزیمال تیبیا

محور مرکزی تیبیا در مفصل زانو به شیوه زیر یافت می شود. دو دایره رسم کنید ، یکی در داخل و دیگری در خارج صفحه تیبیا. دایره ها را بر اساس سه نقطه در لبه صفحه تیبیا (نقاط خیلی به هم نزدیک نباشد) رسم کنید.(شکل 3a). خط مماس به دو دایره را رسم کنید(شکل3b). نقطه مرکزی این خط که متناسب با حاشیه داخل و خارج تیبیا رسم شده را به عنوان نقطه مرجع تیبیا در زانو تعیین می کنیم. توجه کنید که تصمیم گیری در مکان یابی برای قرار دادن این نقاط به کیفیت و رزولوشن تصویر رادیوگرافیک وابسته است.

 

شکل 3. مراحل یافتن نقاط مرجع تیبیا در مفصل زانو: 1. سه نقطه را در قسمت داخلی و خارجی صفحه تیبیا جاگذاری کنید. 2. یک دایره روی هر صفحه رسک کنید 3. خط مماس با این دایره ها را رسم کنید. 4. دو نقطه را در حاشیه داخلی و خارجی روی خط مماس در حاشیه تیبیا رسم کنید. 5. نقطه میانی بین دو نقطه رسم شده در مرحله قبل را نقطه مرجع تیبیا می گویند.

 


 

D.    نقطه مرجع میانی مفصل مچ

هم ترازی انتهای دیستال تیبیا را بواسطه دو مرحله می توان یافت. در مرحله اول ، باید دو دایره به شیوه تعیین سه نقطه که در ابتدا معرفی شد در دو گوشه مفصل مچ رسم شود.(شکل a4). سپس خط مماس به دو دایره را رسم کنید(شکل 4b).

 

 

شکل 4. مراحل یافتن نقطه مرجع مچ (روش اول): 1. سه نقطه در دو حاشیه مفصل مچ جاگذاری کنید.2. دو دایره را به سیله این نقاط رسم کنید. 3. خط مماس به این دو دایره را رسم کنید.


 

برای روش دوم، یک نقطه دیگر نیز باید برای انتهای دیستال تیبیا باید رسم شود(شکل 5a). سپس از روی این نقطه یک خط رسم کنید که موازی با خط مماس رسم شده در مفصل مچ باشد.(شکل 5b).

با اجرای این گام های مختلف، ما قادر خواهیم بود که محور مکانیکال فمور و تیبیا را با متصل کردن این سه نقطه مرجع رسم کنیم.

 

شکل 4. مراحل یافتن نقطه مرجع مفصل مچ (روش 2): 1. یک نقطه را در [مرکز] انتهای دیستال تیبیا جاگذاری کنید- 2. یک خط از روی این نقطه موازی با خط مماس با مچ رسم کنید-3. دو نقطه را روی این خط در دو انتهای تیبیا و فیبولا جاگذاری کنید. 4. نقطه میانی این دو نقطه را به عنوان نقطه مرجع در مچ در نظر می گیریم.

 


 

موارد مطالعه

A.     اندازه گیری همترازی و زاویه ها در موارد HTO

متد استئومی عمل باز در قسمت فوقانی تیبیا (OWHTO) درزانوی راست یک زن 25 ساله که مشکل پاپرانتزی داشت، انجام شد. بررسی رادیوگرافیک کل اندام تحتانی، قبل و بعد از جراحی انجام شد. قالب اندازه گیری همترازی رادیوگرافیکی ، با پارامترهای زیر مشخص شد:

·        زاویه هیپ زانو مچ (HKA)

·        خط تحمل وزن (WBL)

·        زاویه WBL (WBLA)

·        زاویه فمورال (FA)

·        زاویه تیبیا (TA)

·        زاویه صفحه تیبیا (TPA)

·        زاویه تالار (Talar Tilt angle (TT) )

·        زاویه انحراف (Vara)تیبیا (TV)

·        زاویه دیستال خارجی فمور (LDFA)

·        زاویه پروگزیمال داخلی تیبیا (MPTA)

·        زاویه دیستال داخلی تیبیا (MDTA)

·        موقعیت WBL صفحه تیبیا به صورت درصد (WBL٪)

 

تمام پارامترهای بالا بصورت طبیعی با محور تنه (آناتومیکال) اندازه گیری می شود. با این حال تمام اندازه گیری های بالا زمانی که تنه استخوان دارای انعطاف است مشکل می باشد.در این مطالعه ما تمام پارامترهای بالا را با محور مکانیکال با استفاده از نقاط مرجع مذکور اندازه گیری خواهیم کرد.

B.      محور و زاویه فمور و تیبیا

برای مشاهده محور مکانیکال فمور، یک خط (خط آبی) از نقطه مرجع سر فمور به نقطه ای در انتهای دیستال فمور در مرکز زانو کشیده شده است (شکل 6)

برای محور مکانیکال تیبیا ، یک خط (خط قرمز) از نقطه مرجع پروگزیمال تیبیا در صفحه تیبیا به نقطه مرجع آن در مچ رسم شده است.(شکل 6).

 

شکل 6: رسم خطوط محور مکانیکال فمور و تیبیا

 


 

C.     زاویه HKA و خط تحمل وزن

زاویه فمور (FA) ، که عبارتست از زاویه بین محور مکانیکال فمور و خط عمود  و زاویه تیبیا (TA) عبارتست از محور مکانیکال تیبیا و خط عمود که در شکل 6 نشان داده شده است.

زاویه هیپ- زانو یا HKA عبارتست از زاویه بین محور مکانیکال فمور و محور مکانیکال تیبیا. بدین منظور طبق عرف HKA ممکن است میزان انحراف از 180درجه تلقی شود.

خط تحمل وزن (WBL) را می توان بوسیله اتصال نقطه مرجع سر فمور به مفصل مچ به دست آورد. این خط بسیار مهم بوده و نشان دهنده مسیر نیروی وزن بدن می باشد. زاویه خط تحمل وزن (WBLA) عبارتست از زاویه بین خط عمود و خط WBL.

D.    زوایای زانو

زاویه صفحه تیبیا (TPA) با زاویه بین خط مفصلی پروگزیمال تیبیا و زاویه سطح افق شناسایی می شود(شکل 7a). شیب زاویه تالار (TT) بوسیله زاویه قسمت پروگزیمال سطح مفصلی تالار و سطح افق بدست می آید(شکل7a). زاویه انحراف یا Vara تیبیا (TV) بوسیله انحراف بین خط مفصلی دیستال تیبیا و پروگزیمال مفصل تیبیا بدست می آید(شکل 7a).

زاویه خارجی دیستال فمور (LDFA) بوسیله زاویه بین محور مکانیکال فمور و سطح مفصلی دیستال فمور بدست می آید .(شکل 7b). زاویه داخلی پروگزیمال تیبیا (MPTA) بوسیله زاویه بین محور مکانیکال تیبیا و سطح مفصلی پروگزیمال تیبیا بدست می آید(شکل 7b). زاویه داخلی دیستال تیبیا (MDTA) بوسیله زاویه بین محور مکانیکال تیبیا و سطح مفصلی دیستال تیبیا بدست می آید (شکل 7b).

 

شکل 7 : زاویه صفحه تیبیا ، شیب زاویه تالار و زاویه انحراف Vara تیبیا  در شکل (a) ؛ زاویه خارجی دیستال فمور ، زاویه داخلی پروگزیمال تیبیا و زاویه داخلی دیستال تیبیا در شکل (b).

 


 

 

E.      پوزیشن خط تحمل وزن (WBL)

انحراف از خط WBL را میتوان به عنوان درصدی از پهنای صفحه تیبیا اندازه گیری کرد . لبه داخلی بخش داخلی را به عنوان درصد 0 و لبه خارجی ان را به عنوان درصد 100 در نظر می گیریم. خط WBL اگر از محیط زانو خارج شود  می تواند کمتر از 0 درصد و یا بیشتر از 100 درصد باشد.

 

شکل 8 . پوزیشن فشارهای روی زانو

 


 

نتایج

هدف از جراحی HTO تقسیم کردن وزن بروی سطح مفصلی زانو می باشد. میزان تغییرات این فشار به اندازه استئومی و زاویه شکاف ایجاد شده بستگی دارد.فشار روی زانو با HTO می تواند به تعادل برسد و یا انتقال داده شود. برداشتن فشار از روی قسمت بیمار زانو و کاهش سطح تماس مفصل و بدنبال آن کاهش درد از اهداف HTO می باشد. بررسی های قبل از عمل برای جلوگیری از عوارض آنی و بعدی عمل ضروری می باشد. یک نمونه از این روش در این صفحه ارائه شده است. رادیوگرافی کلی اندام تحتانی قبل و بعد از عمل در شکل 9 ارائه شده است. با استفاده از تکنیک های معرفی شده در این مقاله قبل و بعد از جرحی پارامترهایی محاسبه و ثبت شده که در جدول 1 قابل مشاهده است.

 

 

شکل 9 .رادیوگرافی کامل اندام تحتانی از یک بیمار قبل و بعد از جراحی


 

 جدول 1. نتایج قبل و بعد از عمل HTO با استفاده از روش های موجود در این مقاله

 

 


بحث

روش اندازه گیری هندسه اندام تحتانی مورد بحث در این مقاله ما را قادر ساخت که  آنالیز قبل از عمل را در یک بیمار 25 ساله مبتلا که تحت اثر تغییرات استئوآرتریتی پاپرانتزی انجام دهیم و پس از آن با نتایج بعد از عمل مقایسه کنیم.

زاویه HKA یا هیپ زانو مچ زاویه پرکاربرد در هندسه اندام تحتانی در این مطالعه است. اندازه گیری HKA در قبل از عمل در این مطالعه 161.9 درجه بوده که زاویه آن برابر است با پرانتزی مکانیکی (mechanical varum ) 18.1 درجه. زاویه HKA پس ازعمل 178.6 درجه شده که معادل پرانتزی مکانیکال 1.4 درجه می باشد . پس از جراحی کندایل داخلی بیمار هنوز تحت فشار قرار دارد اما این میزان کمتر از فشار در قبل از جراحی است. پوزیشن خط WBL پس از عمل آنرا تایید می کند. در واقع فشار نهایی عبوری از کندایل داخلی به 45.5 درصد رسید.

پارامترهای WBLA ، FA  و TA  بطور ویژه ای به کیفیت تصویر رادیوگرافیکی گرفته شده در حالت ایستاده بستگی دارد. فاکتور های متعددی مانند پوزیشن زانو در آزمون رادیوگرافی مانند فلکسشن زانو و  واروس های قابل توجه باعث ایجاد خطا های معنی داری در اندازه گیری HKA می شود. به منظور افزایش صحت و اعتبار این آزمون رادیوگرافیکی، یکسری معیارهایی باید رعایت شوند، که این ها می تواند شامل گسترش کامل زانو ها باشد و [در این حالت ]باید از کات شدن استخوان نیز در نظر گرفته شود تا از ایجاد خطا در آزمون جلوگیری شود.

زوایای TPA ، TT ، TV ما را قادر می سازد که هندسه تیبیا را قبل و بعد از جراحی(به عنوان TA) ارزیابی کنیم. کنترل هندسه تیبیا از نظر اینکه تیبیا استخوانی است که در آن استئومی انجام می شود ضرروی است.

زوایای LDFA ، MPTA و MDTA زوایای تکمیل کننده در اندازه گیری همترازی اندام تحاتنی می باشند.

 

 

نتیجه

هدف از این مطالعه پیشنهاد یک روش هندسی برای بهبود آنالیز رادیوگرافی اندام تحتانی ، قبل از انجام عمل HTO است. با این روش، جراح می تواند محورهای مختلف رسم کند و زوایای مختلف اندازه گیری کند که به آنها اطلاعات لازم را در جهت پیش بینی دقیق نتایج بعد از عمل بدهد.

 

 منابع

 

[1] A. WILLIAMS and N. DEVIC, "Osteotomy in the Management of Knee Osteoarthritis and of Ligamentous Instability," Current Orthopaedics, vol. 20, pp. 112-120, 2006.
[2] J. R. MORELAND, L. W. BASSET and G. J. HANKER, "Radiographic Analysis of the Axial Alignment of the Lower Extremity," J Bone Joint Surg Am. vol. 69, no. 5, pp. 745-9, 1987.
[3] G. SPAHN, "Complication in High Tibial (Medial Opening Wedge) Osteotomy," Arch Orthop Trauma Surg. vol. 124(10), pp. 649-53, 2004.
[4] S. SCHRÖTER, C. IHLE, J. MUELLER, P. LOBENHOFFER, U. STÖCKLE, R. VAN HEERWAARDEN. "Digital planning of high tibial osteotomy. Interrater reliability by using two different software, " Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, vol. 21, no. 1, pp. 189-96, 2013.
[5] A. ARIUMI, T. SATO, K. KOBAYASHI, Y. KOGA, G. OMORI, I. MINATO, N. ENDO, "Three-dimensional lower extremity alignment in the weight-bearing standing position in healthy elderly subjects," J Orthop Sci, vol. 15, pp. 64-70, 2010.
[6] S. J. KIM, Y. G. KOH, Y. M. CHUN, Y. C. KIM, Y. S. PARK, C. H. SUNG, , "Medial opening wedge high-tibial osteotomy using a kinematic navigation system versus a conventional method: a 1-year retrospective, comparative study," Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, vol. 17, pp. 128-134, 2009.
[7] D. PAPE, S. RUPP, "Preoperative Planning for High Tibial Osteotomies," Operative Techniques in Orthopaedics, vol. 17, no. 1, pp. 2 - 11, 2007.
[8] R. NAGAMINE, S. INOUE, H. MIURA, S. MATSUDA, Y. IWAMOTO, "Femoral shaft bowing influences the correction angle for high tibial osteotomy," Journal of Orthopaedic Science, vol. 12, pp. 214-218, 2007.
[9] T. D. V. COOKE, E. A. SLED, R. A. SCUDAMORE, , "Frontal Plane Knee Alignment: A Call for Standardized Measurement," The Journal of Rheumatology, vol. 34, no. 9, pp. 1796 - 1801, 2007.
[10] H. BITO, R. TAKEUCHI, K. KUMAGAI, M. ARATAKE, I. SAITO, R. HAYASHI, Y. SASAKI, Y. AOTA, T. SAITO, "A predictive factor for acquiring an ideal lower limb realignment after opening wedge high tibia osteotomy," Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, vol. 17, no. 4, pp. 3882 - 389, 2009.

 

 

ارسال نظر برای این مطلب
این نظر توسط جعفرمیرزایی در تاریخ 1396/4/29 و 10:22 دقیقه ارسال شده است

سلام
بسیار عالی و کارآمد بود متشکرم


نام
ایمیل (منتشر نمی‌شود) (لازم)
وبسایت
:) :( ;) :D ;)) :X :? :P :* =(( :O @};- :B /:) :S
نظر خصوصی
مشخصات شما ذخیره شود ؟ [حذف مشخصات] [شکلک ها]
کد امنیتیرفرش کد امنیتی
اطلاعات کاربری
نام کاربری :
رمز عبور :
  • فراموشی رمز عبور؟
  • آمار مطالب
    آمار سایت
  • افراد آنلاین : 3
  • تعداد اعضا : 515
  • بازدید روز : 131
  • گوگل امروز : 4
  • بازدید هفته : 3,739
  • بازدید ماه : 14,393
  • بازدید سال : 143,697
  • بازدید کلی : 773,864