close
تبلیغات در اینترنت
خرید دامنه
سی تی آنژیوگرافی شریان پولموناری
loading...

انجمن پرتونگاران برتر ایران [ISPR]

سی تی آنژیوگرافی عروق پولموناری (CTPA) یک تست تشخیصی پزشکی می باشد که توسط سی تی اسکن با هدف مشاهده شریان های پولموناری انجام می شود




آخرين مطالب






 

CTPA & CTV

by Soheil Raeisi

  

سی تی آنژیوگرافیعروق پولموناری(CTPA)

 به همراه سی تی ونوگرافی (CTV

سی تی اسکن از عروق تکنیکی است که ارزیابی هر دو گردش شریانی و وریدی عروق پولموناری را می توان با آن انجام داد. سی تی آنژیوگرافی عروق پولموناری (CTPA) یک تست تشخیصی پزشکی می باشد که توسط سی تی اسکن با هدف مشاهده شریان های پولموناری انجام می شود و می تواند با سی تی ونوگرافی اندام تحتانی به جهت یک ارزیابی کامل برای بیماری ترومبوآمبولیک عروق، ترکیب شود.

 

CTPA از دهه 1990 به عنوان یک طرح جایگزین برای اسکن پرفیوژن معرفی شد .پرفیوژن ریه به تصویربرداری رادیونوکلوئید عروق خونی ریه وابسته است. به دلیل حداقل تهاجمی بودن و حساسیت بسیار بالا و تخصصی بودن ، CTAP به عنوان اولین مطالعه و بررسی برای عروق مشکوک به آمبولیزاسیون عروق پولموناری در نظر گرفته می شود. تصاویر  با یک تکنیک حبس تنفس در طی افزایشنمود فازشریانی عروق پولموناری با تزریق ماده کنتراست زا به دست می آید. اگر آمبولی ریوی وجود داشته باشد با نقص پرشدگی در شریان ریوی مشخص می شود . 

 (چنانچه IDM مانع از پخش ویدئو فیلم می شود . Alt (کلید پیش فرض غیرفعال سازی) را نگه داشته و سپس فیلم را play کنید.)

 

فیلم اول نشان دهنده یک CTPA نرمال و فیلم دوم نشان دهنده PE در شریان پولموناری راست بیمار است.


 

آزمایشات اولیه با دستگاه های تک دتکتور هلیکال برای شاخه های عروقی انتهایی پولموناری ( که در بردارنده انشعابات قطعه ای یا سگمنتال است) با میزان حساسیت و منحصربفردی خوب و بالای 90 درصد  را دارد. با این حال این تکنینک در شاخه های احشایی از صحت کمتری برخوردار است (با صحت و قطعیتی شاید در حد 60 تا 70 درصد).  سی تی اسکن های چنددتکتوری (مولتی دتکتور 16- و 64) با افزایش رزولوشن فضایی و کاهش زمان اسکن (در این دستگاه ها Rotation Time تا حد 0.33 کاهش یافته) وکاهش آرتیفکت حرکتی، امکان تهیه تصاویر در وجه های مختلف را امکان پذیر کرده اند. انجام آزمون در سی تی اسکن های 16 و 64 اسلایس به طور روتین  به ترتیب 10 و3 ثانیه طول می کشد. به موجب  سی تی اسکن 64 اسلایس  ارزیابی بسیار دقیق و بی عیب شاخه های عروقی پولموناری، باعث مشخص شدن هرچه بهتر و سریع تر آمبولی پولموناری احشایی شده است.


دلیل انجام CTPA

سی تی آنژیو  ریه یک مدالیته غیرتهاجمی غالب برای تشخیص آمبولی ریه می باشد. CTPA بسیار قطعی تر از scintigraphy می باشد. همچنین CTPA می تواند باعث مشخص کردن دلیل هیپوکسمی(کاهش حجم اکسیژنی بافت) جدا از آمبولی ریه شود. با توجه به اینکه کاربرد و درخواست برای CTPA افزایش یافته اما افزایش آگاهی برای شرح و تفسیر آن انجام نشده است.

اخیرا مطالعات آینده نگرانه تشخیصی آمبولی ریوی (PIOPED) ،  در آزمایشات متعددی برای ارزیابی سی تی در بیماران مشکوک به آمبولی ریوی انجام گرفته که از جمله در این مطالعه CTPA و سی تی ونوگرافی لگن اندام تحانی بود. سی تی اسکن استاندارد در مطالعات فوق برای CTPA به تنهایی حساسیت 83درصد و 96 درصد (PPV 86%, NPV 95%) را نشان داده در حالی که برای CTPA-CTV به طور هم زمان 90 درصد و specificity 95 درصد (PPV 85%, NPV 97%) را نشان داده است. ارزیابی های بالینی نیز به صحت این آزمون افزوده است.

تکنیک انجام این آزمون

 روش های متفاوتی برای انجام سی تی آنژیوگرافی وجود دارد که عبارتند از: استفاده از زمان ثابت(fixed time) برای آنجام آزمون - تعیین یک بلوس زمان 15-20ml در محل مورد نظر(Test bolus or TBP) - اسکن هوشمند به شیوه bolus tracking که با نام Smart Prep(SPP) نیز شناخته می شود . در روش های مذکور اغلب پارامترهای دستگاه ثابت بوده که به برخی از آنها در جدول 1 اشاره شد و در جدول 2و3 نیز از رفرنس هایی دیگر(با توجه به شرایط و مدل دستگاه) نشان داده شده است.

پرتکل GE

به طور کلی روش بدین صورت می باشد که ابتدا باید از نداشتن هر گونه حساسیت دارویی بیمار مطمئن شد. و بیمار باید یک رگ باز با آنژیوکت G22 (سبز) از ناحیه آنته کوبیتال داشته باشد. مقدار داروی مورد نیاز را به همراه 20ml نرمال سالین در انژکتور Dual آماده کنید. FR را برای هر دو مخزن انژکتور روی 4ml/s تنظیم کنید. مقدار نرمال سالین تعیین شده بلافاصله باید پس از اتمام ماده کنتراست زا بصورت خودکار تزریق شود. توجه داشته باشید ، دستی از بیمار که قرار است تزریق در آن صورت گیرد خم نباشد.

نکته- در بیماران با مشکلات تنفسی حتما برای جلوگیری از آپنه از اکسیژن استفاده کنید.

 آموزش های مربوط به فاز تنفسی بیمار را کامل کنید. چرا که یکی از مهم ترین عوامل در CTPA ، فاز تنفس ریه می باشد. یک نفس عمیق و سپس حبس آن باعث پایداری عروق می شود. و همچنین طبق مطالعات صورت گرفته بهتر است بیمار فقط یک نفس عمیق بکشد و آنرا نگه دارد و از نفس نفس زدن قبل از نفس عمیق خود داری کند چرا که نفس نفس زدن ، باعث ایجاد Flow Artifact (در 3درصد از بیماران) شده است. Flow Artifact بدین صورت است که قسمت پروگزیمال و دیستال عروق کامل پر می شود اما قسمت میانی پر نمی شود.

 

 

روش اول (Fixed time)

به صورت تجربه ثابت شده که غالبا 20 ثانیه پس از شروع تزریق ماده کنتراست زا ، غلظت دارو در شریان پولموناری به Peak مقدار خود برای تصویر برداری می رسد البته به شرطی که تزریق با سرعت 4ml/s از رگ آنته کوبیتال با رگ مناسب صورت گیرد. روش مذکور دارای خطاهایی نیز هست چرا که در هر بیمار ، میزان حدکثر غلظت در شریان پولموناری ممکن است در زمان های متفاوتی باشد. این امر به خصوص در افرادی که اثر فشاری آئورت بر شریان پولموناری و یا تنگی شریان پولموناری (و چنین مشکلاتی) دارند ، بیشتر صدق می کند.

 

روش دوم (Test Bolus or TBP)

ابتدا یک اسکن مقدماتی از ناحیه ای که می خواهیم ROI را در آن قرار دهیم (ابتدای تنه شریان پولموناری) ، انجام می دهیم. و RIO را در ابتدای تنه شریان ریوی قرار می دهیم و 20ml دارو با غلضت 370 mg I/mL را به بدن بیمار تزریق می کنیم و نمودار HU-Time شریان را رسم می کنیم. سپس دارو را تزریق کرده و با توجه به delay  متناسب ، اسکن اصلی را شروع می کنیم. در برخی رفرنس ها FR را در TBP معادل 4.5ml/s در نظر می گیرند.

 

روش سوم (Bolus Traching or Smart Perep or SPP)

در این روش نیاز به اسکپوز دستی توسط اپراتور نیست. بلکه با توجه به حد آستانه ای (Threshold) HU  که برای دستگاه تعیین میکنیم، دستگاه بصورت خودکار اسکن را انجام می دهد. برای شروع ابتدا یک اسکن مقدماتی انجام می دهیم . تنه شریان پولموناری را شناسایی کرده و ROI را در ابتدای تنه قرار می دهیم. Threshold مورد نظر را تعیین می کنیم. سپس همزمان با شروع تزریق ، استارت دستگاه را نیز می زنیم. دستگاه به طور خودکار HU را اندازه گیری می کند و پس از آنکه به Threshold تعریفی ما رسید شروع به انجام اسکن می کند.

نکته- در محل قرار دادن ROI نیز جای بحث وجود دارد. چرا که برخی اپراتورها ROI را در ابتدای تنه شریان پولموناری قرار می دهند و برخی در بطن و یا دهلیز قلبی قرار داده و سپس یک delay  کوتاهی در شروع اکسپوز قرار می دهند.

نکته- در حد تعریف استاندارد برای Threshold بحث های زیادی صورت گرفته و مقالات زیادی نوشته شده است که خارج از حد این مقاله است اما به طور کلی ، هدف غالب برای انجام CTPA ، تعیین مثبت یا منفی بودن وجود PE (پولموناری امبولیسم)می باشد. آمبولی حاد را می توان در HU های پایین تر (مثلا 100) نسبت به آمبولی مزمن تشخیص داد. از این جهت بهترین Threshold آن است که هر دوی حاد و مزمن را پوشش دهد. اگر کمتر از حد تشخیص باشد، در ریپورت آن به جای مثبت یا منفی بود به نظر "غیر قابل تشخیص" نیز بر خورد می کنیم. اما طبق مطالعات چندین ساله ، برخی مقالات 150HU ، برخی 211HU و برخی دیگر 300HU را تعریف کرده اند. که به ترتیب مواردی که غیر قابل تشخیص بودند از 150HU به 300HU کمتر و کمتر بوده است. و از دیگر سو هرچه Threshold بالاتری انتخاب کنیم به دستگاه های سریع تر و همچنین دوز داروی بیشتر نیاز می باشد.

نکته- یک روش نیز وجود دارد که در رفرنس ها معمولا ذکر نمی شود و آن مشابه روش SPP است. با این تفاوت که اپراتور به صورت عینی هر وقت که فکر می کند غلظت دارو در محل ROI به حد کافی رسیده اکسپوز را انجام می دهد. و با توجه به محل ROI تاخیرهایی(delay) برای آن در نظر می گیرد.

برای CTV اندام تحتانی (ایلیاک فمورال پاپلیته آل) بعد از CTPA ، به یک فاز تعادل تاخیر نیاز داریم که معمولا در 2.5 تا 3.5 (معمولا 3) دقیقه بعد از شروع تزریق به دست می آید و اسکن را می توان انجام داد.

نکته- وزن یک عامل مهم در CTA می باشد، چرا که افزایش وزن و جثه باعث کاهش کیفیت تصویر (افزایش نویز و آرتیفکت) و تغییر در زمان رسیدن دارو به peak خود می شود.

نکته در افراد باردار باید دوز دارو از 110 به 70 میلی لیتر کاهش یابد و برای زمان آن نیز توسط جدول 4 تصمیم گیری کرد.

جدول روبرو نشان دهنده delay time مورد  نیاز در دارو با حجم 70ml و غلظت 370mgl/ml در CTPA در افراد باردار می باشد.

نکته- حتما CTPA را در جهت Coudo-Cranial انجام دهید. چرا که PE اغلب در لوب های تحتانی ریه اتفاق می افتد و اگر بیمار نتوانست فاز تنفسی را به طور کامل رعایت کند، در اسکن لوب های تحتانی را از دست ندهیم و دیگر اینکه با این کار hard beam artifact ناشی از SVC هم خنثی می شود.

نکته- در اینکه TBP یا SPP کدام بهتر است، نمی توان نظر قطعی داد. اما هر کدام از روش های مزایا و معایب بخصوصی نیز دارند. مثلا در TBP خطای کارشناس ( در تعیین فاز تنفسی و ...) کاهش می یابد. و یا در SPP اگر نیمه راست قلب بیمار ضعیف باشد و نتواند خوب خون را پمپ کند، ممکن است HU به Threshold نرسد و دستگاه اصلا شروع به اکسپوز نکند.

نکته- تزریق نرمال سالین بعد از اتمام ماده کنتراست زا باعث افزایش دوام و پایداری ماده کنتراست می شود. همچنین اثرات Dens Contrast حاصل از SVC و ورید براکیوسفالیک را خنثی می کند. باعث هیدراته شده بیمار شده و سمیت کلیوی را کاهش می دهد. باعث شستشوی عروقی که کنتراست در آن تزریق شده می شود. باعث شستشوی آنژیوکت شده و جلوی مسدود شدن آن را می گیرید. و دیگر امر مهم اینکه باعث کاهش مصرف ماده کنتراست زا می شود.

نکته- برای نمایش تصاویر CTPA باید سه Window زیر را به کار برد.

Lungs Window          (WW=1500H & WL=600H)

Mediastan Window   (WW=350H & WL=40H)

PE Window               (WW=700H & WL=100H)

 

انواع آرتیفکت های متداول در CTPA و چگونگی رفع آن

Motion Artifact : به چند دلیل می تواند به وجود بیاید.

1-   حرکت بیمار: باید بیمار را توجیه کرد

2-   جابجایی عروق : برای جلوگیری از آن ، فاز تنفسی را به بیمار باید آموزش داد.

3-    حرکت قلب : استفاده از دستگاه های اسلایس بالا (64 به بالا)

Hard Beam Artifact: وجود Dens Contrast در SVC باعت آن می شود و برای حل آن جهت اسکن را

Coudo-Cranial انتخاب کنید و بلافاصله بعد از اتمام ماده کنتراست زا ، 20 میلی لیتر نرمال سالین تزریق کنید.

Flow Artifact: در بخش های قبلی ذکر گردید

Metal Artifact: ناشی از ایمپلنت های فلزی موجود در بدن ، که تکرار آزمون آنرا حل نمی کند. در صورت مزاحمت زیاد باید از دیگر مدالیته ها استفاده کرد.

 

 

 

References

 Gosselin M, Rassner UA,Thieszen SL, et al. Contrastdynamics during CT pulmonary angiogram:analysis of an inspiration associated artifact. J ThoracImaging 2004; 19:1–7

 

2. Wittram C, Yoo A. Transient interruption of contraston CT pulmonary angiography: proof of mechanism.J Thorac Imaging in press

 

3. Claussen CD, Banzer D, Pfretzschner C, Kalender WA, Schörner W. Bolus geometry and dynamics after intravenous contrast medium injection. Radiology 1984;153(2):365–368.

4. Hopper KD, Mosher TJ, Kasales CJ, TenHave TR, Tully DA, Weaver JS. Thoracic spiral CT: delivery of contrast material pushed with injectable saline solution in a power injector. Radiology 1997;205(1):269271

5. Lee CH, Goo JM, Bae KT, et al.. CTA contrast enhancement of the aorta and pulmonary artery: the effect of saline chase injected at two different rates in a canine experimental model. Invest Radiol 2007;42(7):486490. 

6. Haage P , Schmitz-Rode T , Hübner D , PirothW , Günther RW . Reduction of contrast materialdose and artifacts by a saline fl ushusing a double power injector in helical CTof the thorax . AJR Am J Roentgenol 2000 ;174 ( 4 ): 1049 – 1053 .

 

7. Kyongtae T. Bae , MD, PhD .Intravenous Contrast Medium Administration and ScanTiming at CT.  Radiology: Volume 256: Number 1—July 2010

 

8. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al.Detection of pulmonary embolism in patientswith unresolved clinical and scintigraphic diagnosis:helical CT versus angiography. AJR 1995;164:1369–1374

 

9. Seltzer SE, Judy PF, Adams DF, et al. Spiral CT of the chest: comparison of cine and film- based viewing. Radiology 1995; 197:73–78

 

10. Reiner BI, Eliot L. Siegel EL, Hooper FJ. Accuracy of interpretation of CT scans: comparing PACS monitor displays and hard-copy images. AJR 2002; 179:1407–1410

 

11. Bae KT, Tran HQ, Heiken JP. Multiphasic injection method for uniform prolonged vascular enhancement at CTA: pharmacokinetic analysis and experimental porcine model. Radiology 2000; 216:872–880

 

12. Bae KT. Peak contrast enhancement in CTA and MRA: when does it occur and why? Radiology 2003; 227:809–816

 

13. Sahagun O, Wittram C. A population-controlled comparison of fixed-delay and Smart-Prep enhancement for CT pulmonary angiography. (abstr) RSNA scientific assembly and annual meeting program. Chicago, IL: RSNA, 2005:546

 

14. Chang SA, Matthews CC, Kay D. CT pulmonary angiography for the evaluation of pulmonary embolus: fixed delay versus bolus tracking techniques of contrast administration. (abstr) RSNA scientific assembly and annual meeting program. Chicago, IL: RSNA, 2005:639

 

15. Wittram C, Maher MM, Halpern E, Shepard JO. Hounsfield unit values of acute and chronic pulmonary emboli. Radiology 2005; 235:1050–1054

 

16. Meaney TF, Raudikivi U, McIntyre WJ, et al. Detection of low-contrast in computed body tomography: an experimental study of simulated lesions. Radiology 1980; 134:149–154

 

17. Bae KT, Mody GN, Balfe DM, et al. CT depiction of pulmonary emboli: display window settings. Radiology 2005; 236:677–684

 

18. S Lloyd, A Sahu, R Riordan .Diagnosis of Pulmonary Embolism by Computed Tomographic Pulmonary Angiography With and Without Optimal Contrast Enhancement. Hong Kong J Radiol. 2012;15:162-9

 

19. 6. Henzler T, Mayer M, Reichert M, Krissak R, Nance JW, Haneder S, Schoenberg SO, Fink C. Dual-energy CT angiography of the lungs: Comparison of test bolus and bolus tracking techniques for the determination of scan delay. Eur J Radiol 2012; 81: 132–8.

 

20. Johnson TRC, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Knez A, Boekstegers P, Reiser MF, Becker CR. ECG-gate 64-MDCT angiography in the differential diagnosis of acute chest pain. Am J Roentgenol 2007; 188: 76–82.

 

 

21. Tara Suckling, Tony Smith , Warren Reed. retrospective comparison of smart prep and test bolus multi-detector CT pulmonary angiography protocols: Journal of Medical Radiation Sciences 60: (2013) 53–57

22.virginia university

 

 

ارسال نظر برای این مطلب

نام
ایمیل (منتشر نمی‌شود) (لازم)
وبسایت
:) :( ;) :D ;)) :X :? :P :* =(( :O @};- :B /:) :S
نظر خصوصی
مشخصات شما ذخیره شود ؟ [حذف مشخصات] [شکلک ها]
کد امنیتیرفرش کد امنیتی
اطلاعات کاربری
نام کاربری :
رمز عبور :
  • فراموشی رمز عبور؟
  • آمار سایت
  • افراد آنلاین : 4
  • تعداد اعضا : 509
  • بازدید روز : 289
  • گوگل امروز : 24
  • بازدید هفته : 1,712
  • بازدید ماه : 14,379
  • بازدید سال : 83,438
  • بازدید کلی : 713,605